Voorletters : Naam : Straat : Nr. : Postcode : Plaats : Telefoonnummer : Faxnummer : Emailadres :
Betalingstermijn : Per jaar Per half jaar Per kwartaal Per maand Betalingswijze : Per acceptgiro Per automatische incasso Rekeningnummer :
Samenstelling huishouden : Alleenstaand zonder kinderen Alleenstaand met kinderen Gezin zonder kinderen Gezin met kinderen Leeftijd hoofdkostwinner : Netto maandinkomen hoofdkostwinner : Oppervlakte woning : Inhoud woning : Fundering : Met heiwerk Op zand Dak en contructie : Normaal Bijzonder Plat Gevel : Normaal Hoogwaardig Bijzonder Kopgevel/hoekwoning Afbouw keuken : Standaard Hoogwaardig Luxe Luxe bij niet vrijstaande woning Badkamer/toilet : Standaard Hoogwaardig Luxe Luxe bij niet vrijstaande woning Woonkamer afwerking : Standaard Hoogwaardig Luxe Luxe bij niet vrijstaande woning
Graag wil ik een vrijblijvende offerte ontvangen voor de volgende verzekering(en): Aansprakelijkheid Verzekerde som : € 1.000.000 € 2.500.000 Rechtsbijstand Gewenste dekking : Verkeer Verkeer, consument en wonen Verkeer, consument, wonen en inkomen Verkeer, consument, wonen, inkomen, fiscaal en vermogen Inboedel Inclusief glas? : Ja Nee Woonhuis Inclusief glas? : Ja Nee Motorrijtuig Merk : Kenteken : Meldcode : Nieuwwaarde : Dagwaarde : Aantal schadevrije jaren : Alarm klasse? : Dekking : Wettelijke aansprakelijkheid Beperkt casco Volledig casco Rechtsbijstand Ongevallen inzittenden Doorlopende reisverzekering Gewenste dekking : Bagage Geneeskundige kosten Ongevallen (Winter)sport Rechtsbijstand Geld & cheques Hulp en huur vervoermiddel Annulering Overige verzekeringen (s.v.p. toelichten bij uw opmerkingen)
Zijn er schades veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering dekking biedt? Nee Ja (zoja, s.v.p. toelichten bij uw opmerkingen) Is door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekeringnemer golden? Nee Ja (zoja, s.v.p. toelichten bij uw opmerkingen) Zijn er feiten te melden omtrent strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen? Nee Ja (zoja, s.v.p. toelichten bij uw opmerkingen)
